Niciun martor audiat într-un an de cercetări în dosarul femeii aduse în pragul morții de transfuzia greșită de la Spitalul CF2

Elena Manea are grupa ”zero pozitiv” și i-a fost administrat sânge cu ”AB IV pozitiv”

joi, 20 iulie 2017, 6:53

 

De Mirela Neag, Răzvan Luțac și Cătălin Tolontan

În curând se va împlini un an.

Un an de tăcere.

Operație de col uterin

Elena Manea se internează luni, 25 iulie, la Spitalul CF2.

Pacienta de 40 de ani, care lucrează la Digi TV, suferă o histerectomie parțială, îndepărtarea chirurgicală parțială a uterului în urma unui cancer de col uterin.

Descoperită într-o fază incipientă, ca la Elena Manea, boala are o prognoză pozitivă.

Mesajul care trezește frica

”A fost operată pe 26 iulie de către Nicolae Bacalbașa și Florina Olteiu, o prietenă de familie”, povestește Cătălin Manea, soțul Elenei.

”Spre seară, o altă doctoriță mi-a trimis un mesaj ambiguu, că e în salon și că soția nu ar fi bine, avea o hemoragie. Când am ajuns, medicii mi-au zis că e o hemoragie foarte puternică”.

Soțul își amintește cum l-a lovit, neclară și dintr-o dată, frica.

Simte că ceva nu e deloc în regulă.

Doctorul Bacalbașa: ”Soția dumneavoastră e unu la unu cu Dumnezeu”

Medicii îi redeschid operația Elenei.

Dar hemoragia persistă, extrem de severă.

O deschid a treia oară.

Chirurgii sunt intrigați. Primul lor gând, uman și profesional, se infirmă, ei văd că nu e o eroare a lor, o greșeală ”de tăiere”, dar nu înțeleg ce se întâmplă.

Pentru că sângele e pompat pur și simplu, potrivit mărturiilor medicilor, în afara organismului.

„Acum e unu la unu cu Dumnezeu”, îi spune soțului, după a treia operație, doctorul Bacalbașa.

Se pregătește de înmormântare

Un tip cu mintea organizată, Cătălin Manea își construiește varianta cea mai rea.

”Ca și cum capul dorea să-mi obișnuiască sufletul cu durerea”, își amintește el.

„Vă zic sincer, eram pregătiți de înmormântare. Vorbeam deja cu un psiholog cum să-mi pregătesc fiul pentru acest moment” Cătălin Manea, soțul pacientei

Ca într-un mecanism subtil de compensare, toate gândurile tatălui merg către copil.

”Băiatul de 8 ani știa doar că mami e lovită la burtă. Trei, patru oameni de la mine de la muncă și de la ea știau că mă pregătesc de înmormântare”.

Momentul în care e anunțat: ”Am greșit transfuzia!”

Pe 29 iulie, vineri, Cătălin Manea este chemat de șeful de la ginecologie, Eugen Tănase.

El îi spune că au aflat cauza: transfuzie greșită de sânge, poveste ascunsă la ATI.

”Șefa ATI, Georgica Vâlcoreanu, care s-ar fi pensionat între timp, ar fi tăinuit și ea informația. Am întrebat-o doar de ce a mințit. I-am zis că aveam puterea să o iert pentru greșeală, dar nu pentru că a mințit. Să nu mă ia ca Florin Piersic cu castravetele. N-a zis nimic, și-a înghițit limba”, spune Cătălin Manea.

Să-ți negi eroarea e o obișnuință în spitalele noastre. În acest caz, negarea celor de la ATI îi privează pe colegii de la chirurgie de o informație crucială care pune în pericol viața pacientului.

În aceeași zi, după ce soția sa e deschisă a patra oară, ”era ca un sertar”, el decide să o mute la Spitalul Universitar de Urgență, fostul ”Municipal”.

”Mi s-a spus că e un risc mare, dar nu mai aveam încredere deloc în ei!”.

Salvată la ”Municipal” de Adriana Nica

Cei de la ATI din Spitalul Municipal salvaseră și cele două femei infectate cu bacterii nosocomiale, tot de la CF2: soprana Amelia Antoniu și Alice Preda.

De data asta, medicul care se implică este Adriana Nica.

Prietena lui Sorin Oprescu este cea care o tratează și o salvează pe Elena Manea, spune soțul.

”Elena și-a revenit fizic după două săptămâni, însă a rămas cu sechele psihice. Iar tăieturile de pe burtă o fac să se simtă ca în Aliens”.

A trecut un an după două cazuri grave

În vara lui 2016, România asistă la trei cazuri grave de transfuzii greșite, unul după celălalt.

Doar Elena Manea supraviețuiește.

În schimb, femeia de 68 de ani căreia i se greșește grupa de sânge la Spitalul de Arși și bărbatul de 66 de ani care pățește același lucru la Spitalul ”Sf. Pantelimon” nu rezistă și mor. 

După patru luni, un medic și o asistentă de la Spitalul de Arși sunt puși sub acuzare pentru ucidere din culpă de procurorii Parchetul Tribunalului București.

La rându-i, asistat de avocatul Gheorghe Piperea, soțul Elenei Manea face o plângere penală.

”Problema e că nu s-a făcut nimic semnificativ până acum în dosar”, spune el.

Niciun martor audiat.

Nici măcar Elena Manea, cea care susține că, înainte să adoarmă, a auzit în sala de operație o discuție legată de transfuzie.

Patru cadre medicale indicate de un document oficial

Există, în schimb, un raport al Corpului de Control al Ministerului Transporturilor, cu nr. 28.076.

În document sunt găsiți patru vinovați principali pentru că transfuzia greșită nu a fost raportată: Georgica Vâlcoreanu, șefa ATI, Rodica Târșoagă, medicul curant, Eugen Tănase,  șeful secției ginecologie, și Laura Moșmonea, asistenta responsabilă de testul de compatibilitate pretransfuzional.

Cei doi șefi ai Spitalului, Daniel Cochior – manager și Dr. Adrian Comănici – director medical, nu au fost anunțați de eroarea transfuzională în ședința Consiliului Medical din 27 iulie.

Dosarul este de un an la procuroarea Daniela Păun de la Parchetul de pe lângă Jud. Sector 1.

”Testul pentru Elena Manea a fost prelucrat pe sângele altei paciente din salon” Direcția de Sănătate Publică București

Acuză lentoarea Parchetului

Întrebare către Cătălin Manea: există situații în care erorile profesionale nu sunt infracțiuni, nu credeți asta?

”Nu știu. Nu e specialitatea mea. Asta trebuie să stabilească instanță”, răspunde el.

În general, acum nu mai discutăm concret despre cazul Elena Manea, oamenii acceptă că nu orice se petrece greșit într-un spital trebuie să ajungă în tribunale.

Familia Manea reclamă o mușamalizare la Parchet și au înaintat deja o hîrtie oficială.

Alți oameni reclamă că procurorii nu finalizează într-un timp rezonabil cazurile. Nu ideea că e posibil ca procurorii să claseze cazul, ci faptul că nu iau o decizie. 

În dosarul de la CF2 e mai mult de atît.

Ei acuză anul care a trecut, în tăcere și fără asumarea a ceea ce s-a întâmplat: o nerecunoaștere a erorii care i-a pus viața soției în pericol.

Și acuză lentoarea pe care o consideră suspectă cu care Parchetul se pronunță pe acest caz, unul dintre sutele de cazuri din medicina românească expuse după ce pacienții au ales să se implice.


Comentarii (23)Adaugă comentariu

Mioara  •  20 iulie 2017, 7:28

Fratele meu a fost lovit de o masima pe 13 ianuarie 2016. Nu s-a inceput nimic pana acum (si-a pierdut total capacitatea de munca, a fost 10 zile in coma, a reinvatat sa manance, sa bea apa, sa vorbeasca), ba chiar, la spital i s-a pierdut dosarul si nu se poate incepe cercetarea. Vi se pare ca e ceva singular? Pentru el, un om simplu, modest(traieste din pensia de invaliditate) nu are cine sa "umble".

florin  •  20 iulie 2017, 7:55

Nu mai atacați justiția! Cei care atacă justiția sunt nişte penali! Sau țin cu penalii... :)

Cătălin Tolontan  •  20 iulie 2017, 8:00

@florin: nu e nici un atac la justitie, am inteles ironia dumneavoastra. E o marturie a unei familii care are o experienta relevanta, fiind singura supravietuitoare a transfuziilor gresite din 2016. Monitorizarea justitiei este o datorie a cetatenilor.

anonim  •  20 iulie 2017, 9:35

Legea 285/2005 prevede notiunea de trasabilitate a sangelui donat pentru tranzfuzii, dar ar trebui vazut daca in normele metodologice de aplicare a legii se prevad proceduri automate de tip RFID, sa zicem. In conditiile existentei unei proceduri automate, nu sunt posibile nici erori de genul celor evocate in articol decat daca se eticheteaza gresit sangele la centrul de donare. O simpla scanare a tag-ului electronic ar trebui sa afiseze imediat pe un monitor din sala de transfuzie datele (anonimizate desigur) ale donatorului.

Catalin Manea  •  20 iulie 2017, 9:37

***

Acest comentariu a fost moderat pentru că nu respectă regulile site-ului.

Tavi  •  20 iulie 2017, 9:39

Este in regula "monitorizarea" justitiei pe care o faceti. Sa speram ca si organele abilitate se vor autosesiza vazand acestea...

Cătălin Tolontan  •  20 iulie 2017, 9:40

@Tavi: pot sa se sesizeze sau nu. Nu pentru ele scriem, ci pentru dumneavoastra, ca sa aflati.

Poemil  •  20 iulie 2017, 11:01

Nu exista posibilitatea sa greşeşti şi sa administrezi alt sânge (nu din cel izo-grup=izo-Rh), decat daca nu executi testele de compatibilitate la patul bolnavului si te lasi pe seama altuia, sau daca nu le faci de loc ceea ce la fel de grav. Pentru Anonim: Legea este 282/2005, iar Ordinul MS privind trasabilitatea este 1226/2006, dar n-au nici-o însemnatate daca nu se efectueaza corect testele de compatibilitate. Faptul ca în spitalele românesti sunt ignorate regulile de aur ale practicii medicale nu ar mai trebui sa mire pe nimeni Avem deja exemple: infecţii nosocomiale, transfuzii greşite, interventii chirurgicale eronate etc.

Dr. Dan Patru Tudosie  •  20 iulie 2017, 11:06

Hai sa lasam ironiile si atacurile la persoana si sa ne bucuram cu totii ca a fost eliberat domnul profesor Dan Voiculescu. Pentru ca asta meritam

Ioana  •  20 iulie 2017, 11:48

Lucram cu oameni cu orgolii supradimensionate.Valoarea se auto controlează,la noi nu e cazul.Mecanismul e cam asa:1.apare eroarea,o observ,spun sau nu spun.Daca spun,pedeapsa e pe masura si in timp..Daca nu spun,sunt linistit.2.Marea majoritate din sistem vorbesc pe la usi dosnice in spital.Cu o satisfactie deosebita diseca eroarea,o discuta si o folosesc împotriva celui care a generat-o.Nu au nici cea mai mica intentie ca ea,eroarea,sa nu se mai repete,doar o folosesc sa denigreze si sa isi sublinieze propria valoare: "eu nu făceam asa".3.O eroare mica ,acoperita ca sa nu deranjam,ajunge peste câteva ore o eroare mare.4.Eroarea sesizata,conform unor legi necunoscute,ajunge sa pice tocmai pe cel care e mai implicat.Pentru ca nu se identifica niciodată autorul. In loc sa fie incurajata evidentierea unei erori,ea este aspru pedepsita.Asta se întâmplă din cauza ca lucram cu oameni care au citit mult ,memoreaza perfect,dar sunt complet lipsiti de logica si alte lucruri importante.Din cauza asta,probabil,afara ,cand te angajează,pe lângă cunostinte,te mai intreaba si daca asculti Mozart.

Cătălin Tolontan  •  20 iulie 2017, 11:50

@Ioana: exista o carte pe care v-o recomand si care explica interesant mecanismul ocultarii erorii. https://www.publica.ro/autori/carti/matthew-syed. Lucrurile sunt intr-adevar complexe. Pe de o parte, medicina din toata lumea evita sa-si asume erorile, pe de alta parte si noi, societatea, nu ii incurajam sa si le asume folosind o tactica de culpabilizare.

maria  •  20 iulie 2017, 12:09

Conform legii si tuturor protocoalelor de bune practici transfuzionale , imediat inainte de a monta transfuzia la pacient se face Ultimul control pretransfuzional,personal de catre asistenta care urmeaza sa administreze si sa supravegheze transfuzia si medicul curant si se face Testul Serafol,se controleaza din nou,inainte de administrare,grupa de sange a pacientului si a unitatii de produs sangvin care urmeaza sa fie transfuzat.Acest test este OBLIGATORIU iar aceasta cartela completata cu datele pacientului si ale unitatii de sange,cu semnatura persoanei care a efectuat-o, se pastreaza si se conserva. Testul se repeta,obligatoriu,pentru fiecare unitate de sange care urmeaza sa fie transfuzata.Toate atributiile si responsabilitatile personalului implicat in actul transfuzional se regasesc in oms 1224/2006 si sunt prevazute si in fisa postului.Nu ai voie sa transfuzezi fara a face acest ultim control pretransfuzional de grup sangvin imediat inainte de transfuzie pacient-unitate de masa eritrocitara. Acest ultim control pretransfuzional elimina o eroare umana de recoltare,recoltarea gresita de probe de la un alt pacient,cu care se lucreaza probele pretransfuzionale in Unitatea de transfuzie sangvina.Concret,asistentul transfuzor lucreaza corect insa din sange recoltat gresit ( sange care nu apartine pacientului care urmeaza,de fapt,sa fie transfuzat) de asistenta din sectia de unde provine pacientul.De aceea,ultimul control pretransfuzional,la patul pacientului(Testul Serafol) este esential si face diferenta dintre viata si moarte.

o femeie  •  20 iulie 2017, 12:11

dincolo de asta, in sectorul privat o eroare grava duce la suspendarea imediata/concediere plus plata fortata sa acopere cheltuielile ulterioare. Ma astept sa se faca la fel si la stat.

Maria  •  20 iulie 2017, 12:29

Mai concret,exista doua tipuri de teste: teste de compatibilitate intre sangele pacientului si sangele care va fi transfuzat)care se lucreaza in Unitatea de transfuzie(unde ajung probe de sange ale pacientului care urmeaza sa fie transfuzat, recoltate de asistentele de pe sectiile spitalelor) si ultimul control pretransfuzional,care se face la patul pacientului,personal de catre cel care transfuzeaza medic-asistent medical;acesta este Testul Serafol,cartela pe care se verifica,din nou,inainte de a monta transfuzia,grupa de sange a pacientului si a unitatii de sange. La pacient de face verificarea prin punctie capilara (din degetul pacientului) sau punctie venoasa iar la unitatea de sange din tubulatura care este atasata fiecareai unitati.

Mihai Angheluţă Jr.  •  20 iulie 2017, 12:47

@Cătălin Tolontan „Pe de o parte, medicina din toata lumea evita sa-si asume erorile, pe de alta parte si noi, societatea, nu ii incurajam sa si le asume folosind o tactica de culpabilizare.” Ca și cum medicii și sistemul medical asta ar avea în fișa postului, asumarea de greșeli. Pentru depistarea și dovedirea unor astfel de greșeli avem organizația profesională, dar mai ales instituțiile de cercetare penală. Și, pentru aprecierea gravității, instanța. Mai știe cineva CÂT trebuie să dureze instrumentarea unui dosar (atâta timp cât probele sunt disponibile, doar trebuie culese și analizate)? Mai știe cineva ce înseamnă celeritatea, cel puțin în astfel de cazuri când precedentul poate face chiar diferența dintre viață și moarte pentru pacienții ulteriori? Suntem intransigenți în analizarea lentorii cazului în drumul său către justiție dar analizând... parcursul și posibilele vini din sistemul cercetat, nu din cel care cercetează. Procurorii nu au proceduri, nu au termene de asumat, nu există minime cerințe de rigioare și temporizare a cercetărilor penale? Dacă nu, când ne vom zbate și pentru astea?

ciurescu petru  •  20 iulie 2017, 12:54

Cănd este vorba de înlăturat adversarii politici,sau de altă natură ,se reped ca ulii,dar când trebuie să dea dreptate omului de rând,iî doare taman în pix. Convinge-mă,că nu-i aşa domnule Tolontan,şi-mi scot pălăria.

bg  •  20 iulie 2017, 13:56

Romania - tara lui " lasa ca merge si asa"...In cazul Manea, controlul care a urmat, a scos la iveala faptul ca Centrul de transfuzii CFR2 functiona fara avize si nu exista o procedura de testare a gr. sanguine la patul pacientului, respectiv in sala de operatii. Managerul si directorul medical de la sp. CFR2 au raspunderea lor in tot ce s-a intamplat alaturi de cei 3 medici si asistenta care a incurcat eprubetele. De prea mult timp, asistam neputinciosi cum din spitalele romanesti incep ca dispara conduite precum: rigoarea stiintifica, seriozitatea, corectitudinea, spiritul de echipa, colaborarea si consultarea in rezolvarea cazurilor dificile, etc...Acestea sunt inlocuite de comportamente din care vedem tot felul de rivalitati, de competitie intre specialitati, superficialitate in meserie, lipsa de competenta si profesionalism, persoane care acapareaza un domeniu si-l administraza dupa bunul plac. De ce uitam sau bagatelizam faptul ca neglijenta si erorile medicale se platesc cu vieti omenesti? Cat valoreaza o viata la noi? Cat o amenda data de DSP unui spital? (pe care spitalul o plateste tot din bani publici).

Ioana  •  20 iulie 2017, 14:29

@Catalin Tolontan ,In afara ,genul acesta de erori sunt sesizate direct,tuturor,urmate de o procedura aplicata situatiei.La noi nu,in majoritatea spitalelor din tara,cu mici nuante si exceptii.Bine ca exista si exceptii.Referitor la culpabilizare,nu societatea e cea mai aspra,ci chiar mediul de lucru.Orgoliile sunt imense.Recunoasterea erorii e interpretata ca o agresiune,nu ca normalitate.Si chiar daca in afara ar fi asa,trebuie sa avem propriul barometru.Multumesc pentru recomandare,chiar cautam ceva in sensul acesta.

elle  •  20 iulie 2017, 16:37

Trist. Fiecare face ce a invatat ( sau nu a invatat). Medicina se afla in continua schimbare si progrès , dar in Romania este in continuare acceeasi de .....ani de zile si progreseaza lent. Cat priveste justitia : vezi cazul Voiculescu. Déçue ! Multumim Echipa !

Beni  •  20 iulie 2017, 18:59

Asistentele de prin spitale sant 80 % femei de la tara sau de genu iar salariile s f mici . Paradoxal e bataie pe locurile astea pt ca merg pe ideea de spaga la greu asa ca cele ce reusesc spre deosebire de fata lor voit modesta au in spate ceva : un medic alt sanitar dar am aflat de la cineva ca multe au rude prin uniforme ca sa aiba si spate asigurat ....puate daia

bg  •  21 iulie 2017, 9:49

Erorile medicale sunt de mai multe feluri. In tarile civilizate, toate spitalele si laboratoarele sunt acreditate, au proceduri clare, precise si sunt respectate cu sfintenie. Aici vorbim de erori medicale legate de diagnostic, tratamente neadecvate sau interpretarea gresita a unor investigatii medicale (analize, ecografii...) La noi, unde acreditarea spitalelor merge lent sau deloc, este facultativa si privita mai mult ca o masura birocratica (procedurile raman pe hartie fara sa fie aplicate in practica), majoritatea erorilor medicale sunt elementare, fac parte din ABC-ul medicinei si puteau fi evitate. Expl. - respectarea regulilor de igiena. Una din cauzele raspandiri inf. nosocomiale in spitale sunt mainile murdare ale personalului medical. Conform studiilor, o asist. medicala trebuie sa se spele pe maini de 100 de ori in cursul unei ture. (inainte si dupa ce a pus mana pe bolnav). Cand este vorba de SIGURANTA PACIENTULUI, scuza ca nu avem personal suficient nu sta in picioare. Dacat mult, prost si fara rost, mai bine putin si bun. Greseala este umana, dar inactiunea in vederea prevenirii sau depistarii ei este de neiertat. A recunoste o greseala, mai ales cand mai exista sansa de a o repara, e o dovada de probitate profesionala, umanism, dar si de modestie.(calitati pe cale de disparitie in societatea romanesca)

Pacientuedevină  •  21 august 2017, 17:09

De ce comentariul meu nu este acceptat, fiind în asteptare...?

Pacientuedevină  •  22 august 2017, 19:13

O experientă personală: un membru al familiei mele, internat în secția ATI, este consultat independent de 2 medici profesori universitari, șefi de clinică în specialitatea lor, care prescriu efectuarea de urgență a endoscopiei digestive pentru oprirea hemoragiei digestive. Medicul curant ATI, deși nu avea competenta legală, nu solicită endoscopia timp de mai multe zile, la fel si medicii de gardă ATI, până ce pacientul moare exsanguinat și nici măcar în ultima clipă, la intrarea în șoc hemoragic, cei de la ATI nu se obosesc să îi dea sânge ca să îi salveze viața...Deci nu au acordat asistența medicală obligatorie în cazul de urgență medico-chirurgicală legală. Sentința colegiului medicilor este halucinantă: nu e nimeni vinovat pentru nu ar fi sigur că endoscopia ar fi reușit...Deci adevărata ocultare a erorilor se face cu ajutorul colegiului, iar medicii știu acest lucru și tocmai că se bazează pe această ocultare. De ce nu faceți o anchetă jurnalistică privind mușamalizarea cazurilor de malpraxis de colegiu, de cine vă temeți. Până ce presa nu va monitoriza și ancheta acest punct de plecare, cel real, de ocultare a erorilor medicale, postați în zadar articole pe această temă, deoarece ocoliți esențialul și realitatea, cu alte cuvinte lansați fumigene care ascund cauza. Vă spun eu, de exemplu în Suedia, de ce nu sunt ocultate erorile: ordinul medicilor este exagerat de exigent și sancționează până și simpla tentativă de ascundere a malpraxisului.

Comentează